Negativa de Plano de Saúde: O Que Fazer e Quando Cabe Indenização?

Lambert Advogados
30 de jun.
3 min de leitura

Imagine a seguinte situação: você ou um familiar recebe a notícia de que um exame, procedimento ou medicamento prescrito pelo médico foi negado pelo plano de saúde. O sentimento de impotência e revolta é imediato, e infelizmente, esse cenário tem se tornado cada vez mais comum no Brasil. Mas a boa notícia é que o consumidor não está desamparado pela lei.

Neste artigo, você vai entender o que fazer diante da negativa do plano, quais são os seus direitos e quando cabe pedir indenização por danos morais e materiais.

A negativa do plano de saúde é sempre legal?

Não. A recusa de cobertura pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva, dependendo do caso. Embora os planos tenham regras e limites contratuais, essas regras não podem contrariar o que diz a legislação.

a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece critérios de cobertura obrigatória, e determina que o contrato não pode excluir tratamentos essenciais quando houver indicação médica.

Quais são os casos mais comuns de negativa?

Veja alguns exemplos recorrentes:

Negativa de medicamentos off-label ou de alto custo, mesmo com prescrição médica;
Recusa de cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, mesmo sendo essenciais à saúde do paciente;
Imposição de carência em situações de urgência e emergência;
Negativa de exames e cirurgias indispensáveis ao tratamento da doença;
Limitação de sessões de terapias, como fonoaudiologia, psicologia ou fisioterapia, contrariando recomendação médica;
Recusa de cobertura para home care (internação domiciliar).

Importante: mesmo que o tratamento não esteja listado no rol da ANS, se houver prescrição médica fundamentada, a Justiça tende a entender que a negativa é abusiva.

O que fazer ao receber uma negativa?

Peça a negativa por escrito. Todo plano de saúde é obrigado, por lei, a apresentar a justificativa formal da recusa, com fundamento contratual e/ou legal.
Reúna a documentação médica. Guarde laudos, receitas, relatórios e qualquer indicação feita por médicos sobre a necessidade do tratamento.
Procure orientação jurídica. Um advogado especialista poderá analisar o contrato, identificar abusos e tomar as medidas cabíveis com rapidez.
Ação judicial com pedido de liminar. Em muitos casos, é possível entrar com uma ação judicial pedindo tutela de urgência para que o tratamento seja autorizado imediatamente, sem aguardar o fim do processo.

Quando cabe indenização por danos morais e materiais?

Se a negativa causou sofrimento, agravamento do estado de saúde, angústia, riscos à vida ou se houve a necessidade de desembolsar valores altos para arcar com o tratamento negado, é possível ingressar com ação pedindo:

Danos morais, pelo sofrimento causado pela recusa indevida;
Danos materiais, para o reembolso de despesas médicas pagas pelo paciente.

A jurisprudência é clara: a negativa abusiva de cobertura pode gerar o dever de indenizar. Os tribunais vêm reconhecendo o direito à compensação financeira nesses casos com frequência.

E se o plano for coletivo ou empresarial?

Mesmo nos contratos coletivos (por empresa ou associação), os direitos do consumidor permanecem protegidos. A recusa de cobertura indevida também pode ser judicialmente questionada, e o entendimento dos tribunais geralmente é o mesmo que nos contratos individuais ou familiares.

Não aceite o “não” sem questionar. Você tem direitos!

A saúde é um direito garantido pela Constituição. Nenhum contrato pode se sobrepor à dignidade humana, especialmente quando está em jogo o bem-estar e a vida de uma pessoa.

Se você está enfrentando dificuldade com o plano de saúde, não hesite em buscar apoio jurídico. Muitos pacientes conseguem restabelecer seus tratamentos com decisões rápidas da Justiça. E quando há abusos, é possível sim pleitear uma indenização justa pelos danos sofridos.